FLI Basilicata

LA DISFONIA E IL RUOLO DEL LOGOPEDISTA

A cura di Giusi Di Pierri – Logopedista

Per gli addetti ai lavori la voce è il risultato finale della capacità dell’individuo di utilizzare organi, muscoli e articolazioni per produrre suoni. Questa capacità consiste nello spingere, durante la fase espiratoria, il flusso d’aria precedentemente inspirato, in laringe e qui mettere in movimento la mucosa delle corde vocali addotte per produrre un primo suono grezzo, che verrà opportunamente amplificato e arricchito nelle vie aeree superiori, creando così la Voce. Gli organi, i muscoli e le articolazioni che prendono parte a questo momento di creazione costituiscono l’ Apparato Vocale formato, in senso caudo-craniale da:

  • Mantice respiratorio (strutture addominali, diaframmatiche, toraciche e polmonari) che si occupa di reclutare e fornire aria;
  • Laringe, che trasforma l’aria in suono; 
  • Cavità di risonanza e articolazione anche dette Vocal-Tract che arricchiscono e personalizzano il suono trasformandolo in voce.  

L’apparato vocale nel produrre la voce collabora anche con il Sistema Nervoso Centrale (per la respirazione, gli automatismi e le stereotipie, la relazione con umore e sentimenti, gli aspetti educativi, culturali e creativi), con il Sistema Uditivo ( per il feedback vocale e quindi il controllo dell’emissione) con  gli organi di senso e i propriocettori e con la Postura. La voce è, dunque, un fenomeno che riguarda la persona nella sua globalità.

Tralasciando l’anatomo-fisiologia e interrogando il senso comune, la voce è qualcosa di molto più astratto e vitale: è uno dei mezzi con cui si realizza la relazione con gli altri. La voce è una prerogativa dell’essere umano, è il mezzo privilegiato per il suo esplicitarsi al mondo sia per quanto riguarda i pensieri che per quanto riguarda gli stati d’animo. Nonostante l’importanza di questo “strumento” la quantità di energia e la consapevolezza richiesta per produrla sono davvero minime, basti pensare che ci accompagna sin dai primi mesi di vita e che mai abbiamo dovuto pensare di innescare il processo di “creazione” volontariamente. In condizioni fisiologiche parlare è naturale come respirare.

PATOLOGIA DELLA VOCE: LA DISFONIA

L’alterazione anche minima, sia essa organica o funzionale, ad uno solo degli organi deputati alla produzione vocale trasforma la natura del processo di fonazione, che da semplice e  automatico diventa difficile e  fastidioso nel suo compiersi. Parlare diventa una situazione che genera disagio. Una voce patologica si identifica nel concetto di disfonia. La disfonia è una alterazione qualitativa e/o quantitativa della voce parlata, cantata o gridata, conseguente ad una modifica strutturale e/o funzionale di uno o più organi coinvolti nella sua produzione o ad una inadeguatezza delle relazioni dinamiche fra le diverse componenti dell’apparato vocale. Segni di disfonia sono le alterazioni dei parametri della voce (timbro, tono e intensità) e lo sforzo vocale che compromette la comunicazione con gli altri o riduce la qualità di vita relativa alla voce (QOL, l’autopercezione del decremento dello status fisico, emotivo, sociale o economico come risultato della disfunzione vocale). Tra i diversi criteri sulla base dei quali è possibile definire una difonia, Bergamini, Casolino e Schindler nella Relazione ufficiale della SIO (Società Italiana di Otorinolaringoiatria) selezionano come classificazione attualmente ufficiale dell’otorinolaringoiatria italiana quella basata sui criteri eziologici. Pertanto le disfonie possono inquadrarsi in due grandi gruppi:  disfonie organiche e disfonie non organiche o disfunzionali.

DISFONIE NON ORGANICHE O DISFUNZIONALI

Le disfonie disfunzionali sono caratterizzate da un’alterazione della voce non motivata da eziopatogenesi organica e associata a comportamento vocale scorretto. Le situazioni e gli atteggiamenti vocali favorenti o scatenanti tali disfonie sono:

  • Surmenage vocale, cioè lo sforzo vocale prolungato nel tempo;
  • Atteggiamenti posturali patologici della muscolatura laringea intrinseca e/o estrinseca o comunque delle strutture cervico-facciali e del mantice polmonare;
  • Polluzione ambientale;
  • Cattivo uso del mantice respiratorio per inadeguato comportamento(respirazione non costo-diaframmatica);
  • Malmenage vocale, cioè il cattivo uso della voce.

Il risultato finale è un suono prodotto in modalità scorretta a livello glottico e/ o a livello risonanziale. Questi tipi di disfonie in clinica compaiono per eccesso o difetto di tensione muscolare e colpiscono soprattutto l’attività dell’apparato respiratorio e la resistenza glottica (tensione delle corde vocali) oltre che l’atteggiamento muscolare delle cavità di risonanza e dell’intero corpo. Le Huche nel 1977 , di queste disfonie, ha riassunto la patogenesi e motivato l’introduzione nel “circolo dello sforzo vocale”.

DISFONIE ORGANICHE

Nel gruppo delle disfonie organiche sono inserite tutte quelle disfonie in cui sono presenti alterazioni morfologiche o neuromuscolari di uno o più organi coinvolti nella produzione e nel controllo della voce. L’origine di tale alterazioni può ricercarsi nelle compromissioni del mantice respiratorio, nelle laringiti acute e croniche, nelle alterazioni anatomiche del piano glottico, nella chirurgia oncologica laringea, nelle alterazioni della motilità cordale, nei disturbi neurologici della laringe (Parkinson, Corea di Huntington, lesioni cerebellari), nelle malattie muscolari, nell’uso di farmaci, nelle patologie endocrine o modificazioni fisiopatologiche dell’assetto ormonale e nelle alterazioni del Vocal-Tract.

Nello specifico, le alterazioni morfologiche che più spesso vengono diagnosticate e giungono all’attenzione di un logopedista come causa di disfonia sono i noduli vocali, i polipi vocali e l’edema di Reinke:

  • I noduli sono un ispessimento della mucosa delle corde vocali, in genere bilaterale (Kissing nodules), che si localizza a livello dei 2/3 anteriori del piano glottico, solitamente in regione sottocordale. I noduli frequentemente interferiscono con la completa chiusura glottica, durante la fonazione (glottide a clessidra). I noduli vocali sono la causa in assoluto più frequente di disfonia cronica durante l’infanzia (38-78%) (Von Leden,1985; Campisi,2000). La sintomatologia soggettiva è rappresentata da: disfonia particolarmente accentuata al mattino e dopo sforzi vocali, voce rauca e soffiata, di intensità ridotta o limitata nella sua escursione soprattutto verso i toni acuti, fono astenia, parestesie faringo-laringee, dolore e tensione muscolare nelle regioni di collo, nuca, spalle e dell’articolazione temporo-mandibolare. Il paziente, in genere, necessita di raschiare spesso la gola o presenta tosse stizzosa e viene riferita spesso una sensazione di fame d’aria nel corso di una produzione vocale prolungata;
  • I polipi vocali sono lesioni organiche acquisite molto frequenti. Si presentano come escrescenze/vegetazioni, generalmente localizzate lungo il bordo libero delle corde vocali, soprattutto nel terzo anteriore. Di dimensioni variabili (pochi millimetri per quelli più piccoli) possono essere sessili o peduncolati e nella maggior parte dei casi unilaterali. Causano un’ostruzione del piano glottico, e di conseguenza un’insufficienza glottica direttamente proporzionale alla loro dimensione. In alcuni casi, se il polipo è molto grande, è presente dispnea. L’entità della disfonia da polipo vocale è determinata dalla sua modalità di adesione alla mucosa: se il polipo è peduncolato, anche se grande, darà una disfonia meno grave di uno più piccolo ma sessile. Essendo questa una lesione che aumenta la massa cordale, è significativa anche la sua consistenza: se è soffice (edematoso, molle) la rigidità degli strati superficiali sarà minore rispetto al se è emorragico e/o con degenerazione ialina, casi in cui risulterà marcata. All’esame laringostroboscopico si evidenziano chiusura glottica incompleta con asimmetria vibratoria, aperiodicità e riduzione dell’ampiezza dell’onda mucosa. La voce all’ascolto risulta rauca e soffiata;
  • L’edema di Reinke è una lesione organica acquisita di tipo edematoso, espressione di laringite cronica, che interessa lo spazio di Reinke (Cover delle ccvv) in tutta la sua estensione. Nella maggior parte dei casi colpisce entrambe le corde vocali, che si presentano di colore grigio perlaceo e “fluttuano” nello spazio glottico durante la respirazione. La causa principale è l’esposizione costante e continuata al fumo di sigaretta che provoca uno stato infiammatorio cronico del vestibolo e delle stesse corde. Altri fattori che sembrano essere causa della suddetta lesione sono il reflusso gastro-esofageo, l’abuso vocale cronico e l’ipotiroidismo. La disfonia, spesso, è l’unico sintomo e la voce del paziente è quasi sempre rauca, a volte velata ma quasi mai afona. Il timbro è spesso aspro, a causa del movimento compensatorio, delle false corde. È presente, in grado variabile fonoastenia.

SEGNALI PRECOCI DELLA PATOLOGIA VOCALE E DIAGNOSI

Se sono presenti almeno 2 dei seguenti segni, è consigliato rivolgersi al proprio MMG per avviare un eventuale percorso diagnostico-terapeutico della patologia vocale:

  • Presenza di afonia (abbassamenti o perdite di voce) frequenti;
  • Sforzo e affaticamento sia vocale che fisico durante la fonazione;
  • Bruciore o pizzicore in laringe e/o faringe dopo aver parlato a lungo;
  • Sensazione di un corpo estraneo in gola;
  • Necessità di “raschiarsi” o spesso la gola;
  • Difficoltà a  riconoscere la propria voce o a parlare come d’abitudine.

La diagnosi è di competenza del foniatra/otorinolaringoiatra ma la valutazione della voce è di tipo multidimensionale (che coinvolge anche il logopedista) e segue il protocollo proposto dalla SIO che comprende la valutazione percettiva, quella videostroboscopica, la valutazione acustica e ultima, ma non per importanza, la valutazione soggettiva  dell’emissione vocale da parte del paziente.

LA TERAPIA LOGOPEDICA

Le linee guida sulla gestione del paziente disfonico indicano che lo specialista ORL, formulata la diagnosi, ed esclusi i casi in cui la causa della disfonia debba essere gestita in altra modalità (carcinomi, papillomi) dovrebbe indirizzare il paziente alla terapia logopedica. La terapia logopedica è efficace per la disfonia in tutte le età. I bambini molto piccoli fino ai 6 anni, comunque, potrebbero non essere in grado di partecipare completamente ed efficacemente a molte forme di terapia. In questi casi si  agisce indirettamente ricorrendo al counseling alle famiglie.  

In  letteratura sono presenti vari approcci di terapia logopedica per il trattamento della disfonia:

  • L’approccio igienico, si focalizza sulla eliminazione di comportamenti considerati dannosi per il meccanismo vocale;
  • L’Approccio sintomatico mira ad una modificazione diretta dell’altezza, intensità e qualità della voce;
  • I metodi fisiologici gestiscono il trattamento olisticamente in quanto lavorano per riallenare e ri-bilanciare i sottosistemi della respirazione, fonazione e risonanza.

Il trattamento logopedico delle disfonie è un insieme di questi tre approcci e si propone prima di tutto di educare e poi di rieducare il paziente alla corretta vocalità. Educare il paziente è fondamentale per far si che  sia in grado di utilizzare correttamente la voce e di affrontare le diverse situazioni di difficoltà che derivano dagli illimitati modi di utilizzare la stessa. Un paziente educato alla vocalità è un paziente consapevole delle situazioni potenzialmente dannose, interne ed esterne, per il suo apparato vocale e che sa correre ai ripari. Al termine della terapia logopedica questo paziente sarà autonomo dal terapista.  Autoascolto, autocontrollo ed esperienza diretta sono necessari per raggiungere questa autonomia.

Le sedute logopediche, per permettere il raggiungimento di tale risultato, saranno divise in due momenti:  Una parte dedicata al Counseling, in cui il paziente viene informato e reso consapevole dei meccanismi di produzione della voce e delle tecniche di igiene vocale e da una parte di Intervento diretto in cui vengono proposti vari esercizi volti a correggere gli atteggiamenti vocali scorretti reintroducendo le tecniche per una corretta emissione vocale. Gli esercizi proposti interesseranno ognuno dei singoli elementi del sistema che contribuisce alla formazione della voce (respirazione, rilassamento corporeo generale, rilassamento dei muscoli del distretto testa-collo, postura laringea, coordinazione pneumo-fonica, relazione fonazione propriocezione e fonazione-postura). Non c’è un ordine preciso, ogni paziente ha una sua storia che il terapista indagherà nell’anamnesi e su questa costruirà la terapia.

Il trattamento logopedico può dirsi concluso con successo se la produzione vocale del paziente rispetta tre criteri, le tre E della buona emissione vocale (Economicità, Eufonia, ed  Efficacia). Un paziente in questa condizione avrà riacquistato la capacità di fonare senza fatica, con una voce libera, leggera e piacevole per se stesso e per l’ascoltatore, in ogni situazione comunicativa.

Una parte valutativa e il percorso terapeutico, se di tipo rieducativo, spetta al logopedista che è il professionista sanitario specializzato nella prevenzione e nella riabilitazione delle affezioni della voce.


BIBLIOGRAFIA

  • Bergamini G., Fṻstös R., Ricci Maccarini A., Ghidini A.., << La Laringostroboscopia>> in: la valutazione del trattamento logopedico delle disfonie: il protocollo SIFEL. Relazione Ufficiale al XXXVI Congresso Nazionale della Società Italiana di Foniatria e Logopedia. Vol XXIV, n 1-2,2002. Pp 57-70;
  • Casolino D., Magnani M.,Rebecchi M., Ricci Maccarini A.,: <<lesioni cordali acquisite benigne>> in Le disfonie:fisiologia clinica ed aspetti medico legali. Relazione ufficiale al LXXIX Congresso Nazionale della Società Italiana di Foniatria e Logopedia. Cap VI, pp 297-31. Ed Piccin,2002;
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  • Relazione ufficiale Le disfonie: fisiopatologia, Clinica ed aspetti medico-legaliL xxxix congresso SIO (2002).

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