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LA RIABILITAZIONE COGNITIVA E IL RUOLO DEL LOGOPEDISTA

A cura di Debora Giosa – Logopedista

La riabilitazione cognitiva si occupa del recupero e del sostegno delle abilità cognitive deficitarie. Questa pratica si basa su numerose evidenze scientifiche che provano la capacità del cervello di recuperare o vicariare le funzionalità perdute. Oliver Sacks, neurologo e padre della neurologia narrativa, nei suoi libri, attraverso le storie dei suoi pazienti, parla di come la patologia neuropsicologica modifichi la persona e di come essa sia perdita, ma al tempo stesso <<potenziale creativo>>: <<(…) Difetti, disturbi e malattie possono, in questo senso, avere un ruolo di paradosso, portando alla luce risorse, sviluppi, evoluzioni e forme di vita latenti che, in loro assenza, potrebbero non essere mai osservati e nemmeno immaginati. È proprio il paradosso della malattia (…) >>.

COS’È LA COGNIZIONE

Cosa sia la cognizione può non essere intuitivo per i non addetti ai lavori.

“L’attività mentale, anche conosciuta come cognizione, è l’interpretazione interna o la trasformazione d’informazioni archiviate”. (Smith, Kosslyn, 2014)

I processi che intervengono sono diversi: percezione, emozioni, rappresentazioni nella memoria a lungo termine, memoria di lavoro, processi esecutivi, linguaggio. Proviamo ad immaginare una situazione comune, come il chiedere informazioni sulla collocazione di un posto ad una persona sconosciuta e vediamo come le funzioni cognitive di cui abbiamo parlato vengono man mano tirate in gioco. Il tutto potrebbe svolgersi più o meno così: ci avvicineremo a quello che sarà il nostro interlocutore, cominceremo a percepire la sua figura, non solo a vederla; quell’immagine, quell’insieme di parti corporee prenderanno per noi il significato di “persona” grazie alle nostre esperienze passate conservate in memoria; avremo scelto colui che probabilmente a pelle ci piace, avremo scartato qualcuno che a pelle non ci ha convinto. Le regole sociali che abbiamo acquisito ci faranno avvicinare all’altro con garbo ed utilizzare un linguaggio adeguato alla conversazione con uno sconosciuto; gli chiederemo informazioni pianificando prima in mente ciò che vogliamo chiedere, con attenzione metteremo in fila suoni, poi parole che moltiplicandosi diventeranno frasi, potremo balbettare un po’ se siamo emozionati. Come si suol dire “l’emozione gioca brutti scherzi”; potremmo essere tanto timidi da non riuscire a stare bene attenti a quello che ci starà dicendo e aver bisogno quindi di chiederlo ancora; questa volta ci focalizzeremo meglio, filtrando ben bene il rumore delle auto, il chiacchiericcio dei passanti, e prendendo punti di riferimento fisseremo in mente quello che ci sta dicendo. Eppure, in questa breve parentesi, mille altre cose saranno successe nella nostra testa.

LE CAUSE DEI DISTURBI NEUROCOGNITIVI

Sono numerose le patologie che possono interferire con il corretto funzionamento cognitivo. A volte i disturbi cognitivi che emergono sono il campanello d’allarme che spinge ad approfondire la condizione neurologica, altre volte quest’ultima è ben nota e monitorare il funzionamento cognitivo significa completare l’interpretazione dell’andamento neurologico. Soprattutto nel primo caso, spesso il campanello d’allarme risuona prima flebile, troppo perché possa condurre ad un approfondimento davvero tempestivo. Mi spiego meglio: un deficit motorio è oggettivo, lampante, conosciuto; i deficit cognitivi sono a volte insidiosi, spesso vengono mascherati più o meno volontariamente da chi ne è portatore e da chi sta accanto, perché ancora poco conosciuti e perché carichi di un significato socio-culturale che a volte li rende un tabù. Le patologie che possono intervenire e compromettere il corretto funzionamento cognitivo possono essere di natura vascolare (ischemiche o emorragiche), traumatica, neoplastica, infettiva (ascessi, encefaliti, meningiti), degenerativa (demenza, morbo di Parkinson, SLA, Sclerosi Multipla…), epilettica.

I DEFICIT COGNITIVI

I principali deficit neuropsicologici sono:

  • Deficit nella percezione dello spazio (Sindrome della Negligenza spaziale unilaterale)

La persona che sperimenta tali difficoltà ignora completamente una parte dello spazio (più spesso quella sinistra); queste difficoltà non coinvolgono solo la vista ma ogni input sensoriale, così come l’iniziativa motoria e si associa spesso ad inconsapevolezza. Potremmo aspettarci, quindi, che il paziente non riconosca una metà del suo corpo, che quindi si rada o trucchi solo metà del suo viso, che abbia difficoltà a vestirsi, che mangi solo metà del contenuto del piatto che ha di fronte, che, muovendosi nello spazio urti sistematicamente da una parte. Queste manifestazioni potrebbero non coesistere tutte in un soggetto.

  • Deficit di consapevolezza (Anosognosia)

Consiste nell’impossibilità della persona di riconoscere il proprio deficit, motorio o cognitivo che sia. Questa condizione è diversa da quella del diniego, legata ad una sfera più psicologica. Infatti il paziente con un deficit di consapevolezza, messo di fronte alle limitazioni oggettive, è più spesso indifferente o perplesso, non mostra rabbia o depressione.

  • Deficit del linguaggio (Afasia)

La persona afasica può aver difficoltà a produrre o comprendere il linguaggio; tali difficoltà posso essere soltanto lievi o tanto importanti da compromettere la comunicazione attraverso il linguaggio verbale. Questi deficit possono riguardare selettivamente o contemporaneamente il linguaggio orale e quello scritto.

  • Deficit di pianificazione e programmazione del movimento (Aprassia)

Le difficoltà del gesto risultano evidenti durante la richiesta di esecuzione volontaria del movimento. Molto spesso, infatti, questi limiti vengono sorvolati proprio perché la persona riesce ad eseguire senza problemi i movimenti in una situazione automatica, all’interno del contesto. Questa condizione potrebbe riguardare anche solo alcuni distretti del nostro corpo (solo il volto, gli arti superiori ed inferiori ecc…)

  • Deficit dell’attenzione

L’attenzione comprende diverse componenti che possono essere separatamente o contemporaneamente deficitarie. Quella basilare è definita allerta (o arousal), diventa problematica sia nel caso in cui sia presente in difetto, caratterizzando un paziente poco o per nulla responsivo, sia quando si presenta in eccesso in un paziente iperattivo. È presente un deficit dell’attenzione sostenuta quando non si è in grado di mantenerla “viva” per un intervallo di tempo sufficiente. La difficoltà può, inoltre, consistere nel prestare attenzione contemporaneamente a più situazioni (deficit dell’attenzione divisa) o a focalizzare l’attenzione escludendo il resto (deficit dell’attenzione selettiva).

  • Deficit del controllo esecutivo del comportamento (Sindrome disesecutiva)

Queste difficoltà riguardano, contemporaneamente o selettivamente, la sfera cognitiva quella affettiva e la condotta sociale. Per cui la persona potrebbe non riuscire a ricercare strategie adeguate per la risoluzione di un compito, non essere in grado di inibire risposte automatiche o emotive non adeguate alla situazione. Spesso chi presenta una sindrome di questo tipo non è più identificabile con la persona che era.

  • Deficit della memoria (Sindrome amnesica)

Anche la memoria è articolata in diverse componenti che potrebbero essere isolatamente o complessivamente compromesse; in quest’ultimo caso, il più grave, si parla di amnesia globale. È possibile che non si riesca a tener a mente qualcosa che è successa in un passato più o meno lontano, che si perdano le conoscenze sul mondo conseguite nel corso della vita, che ci si dimentichi di informazioni necessarie per l’esecuzione di un compito, che sfugga continuamente quello che si programma per il futuro.

  • Deficit nel riconoscimento degli oggetti (Agnosia)

Consiste nella difficoltà nel riconoscere stimoli, senza che ci sia una compromissione del canale sensoriale. Può riguardare una categoria specifica di stimoli (ad esempio i volti, i colori, le lettere…) ed un senso in particolare (vista, udito, tatto…)

CHI SI OCCUPA DEL PAZIENTE CON DEFICIT COGNITIVI

Per definire il quadro funzionale del paziente che presenta questi deficit è necessaria una valutazione neuropsicologica. La valutazione neuropsicologica viene effettuata da un neuropsicologo in seguito ad attivazione da parte di uno specialista; questa figura professionale oltre a analizzare i deficit cognitivi, saprà prendere in considerazione adeguatamente anche gli aspetti comportamentali ed emotivo-motivazionali connessi; non è semplice, infatti, per un occhio non esperto distinguere la natura neurologica o psicologica di alcuni sintomi relativi a questa sfera. Nonostante ci sia una distinzione del momento della valutazione e di quello della riabilitazione, tanto che spesso questi vengono espletati da figure professionali diverse, è di fondamentale importanza che ci sia una salda collaborazione. Sarebbe infatti, sterile se non controproducente, pensare che un riabilitatore possa costruire un programma riabilitativo senza una conoscenza del funzionamento del paziente o aderirvi senza condividerlo, d’altro canto, una valutazione di controllo potrebbe certamente beneficiare del confronto con il professionista che, anche solo per una mera questione temporale, possiede una conoscenza approfondita del paziente.

Molto spesso un quadro patologico in cui siano presenti deficit cognitivi, si presenta complicato anche dall’esistenza di altre difficoltà; questo significa che la presa in carico del paziente sarà interprofessionale. È importante non solo che più professionisti si occupino della persona, ma che lo facciano in maniera integrata; per il corretto approccio risulta inoltre importante che ognuno di essi conosca il significato dei deficit cognitivi proprio per gli effetti che tali difficoltà comportano in molte sfere della vita di un individuo. Un fisioterapista dovrà, ad esempio, saper riconoscere un deficit di programmazione dell’atto motorio, di comprensione del messaggio verbale o ancora, delle difficoltà nella memoria di lavoro per proporre adeguatamente le attività finalizzate all’obiettivo specifico; e così per ogni altro professionista che ruoterà intorno al paziente. Nell’ambito della definizione delle competenze in materia di riabilitazione cognitiva, spesso diatribe tra professionisti hanno fatto si che la palla rimbalzasse tra psicologi, logopedisti, terapisti della riabilitazione.

IL RUOLO DEL LOGOPEDISTA

Il profilo professionale del logopedista lo definisce come colui che pratica autonomamente attività terapeutica per la rieducazione funzionale di disabilità cognitive oltre che comunicative; ribadendo infatti come il linguaggio stesso rientri tra le funzioni cognitive e come esse siano strettamente comunicanti, risulta chiaro come nella stessa ottica riabilitativa sarebbe forzato, oltre che sterile, scinderle. Lo stesso catalogo nosologico di pertinenza logopedica elenca, tra le altre patologie: traumi cranici, lesioni vascolari, tumori, malattie degenerative, encefalopatie e demenze. Altro elemento che definisce le basi di una professione è il core curriculum e core competence; nello specifico logopedico sono previste unità didattiche di logopedia in neuropsicologia e neuropsicologia.

La Consensus Conference che si è svolta nel febbraio 2010 a Siena su “La riabilitazione neuropsicologica nell’adulto”, identifica per la valutazione e la riabilitazione neuropsicologica dei deficit cognitivi e comportamentali, lo specialista in neuropsicologia fatte salve le competenze professionali delle altre figure mediche e non mediche. Bisogna, quindi, che il logopedista, che si occupi di riabilitazione cognitiva, abbia approfondito le conoscenze e competenze in merito.

L’INTERVENTO COGNITIVO

L’intervento neurocognitivo, all’interno del modello biopsicosociale, ha come obiettivo non quello di migliorare le prestazioni a test ma di incidere quanto più possibile sul benessere quotidiano del paziente. È pertanto fondamentale che esso s’inserisca davvero nella vita di QUELLA persona che si prende in carico, che si “cucia addosso” come un abito su misura. Perché ciò possa avvenire è importante lo scambio continuo con il care giver, ossia con colui che accompagna il paziente nel suo percorso riabilitativo. Il confronto con il care giver è un importante momento di conoscenza per tutte le figure coinvolte (professionista – care giver – paziente); è importante che i familiari diventino consapevoli della situazione attuale e dei probabili sviluppi, che imparino ad interpretare correttamente i comportamenti del paziente, che, come dicevamo, può essere profondamente cambiato dalla patologia che lo ha colpito.

La riabilitazione consiste nel modellare i meccanismi di plasticità in senso adattivo. Perché ciò sia possibile è importante che essa intervenga precocemente, che sia intensiva, specifica e saliente da un punto di vista emotivo-motivazionale. A seconda della specificità delle difficoltà esistenti e della patologia che le sostiene, la riabilitazione cognitiva potrebbe mirare al recupero di funzioni, al mantenimento di quelle preservate  o all’acquisizione di strategie di compenso.

Nel corso degli anni sono stati utilizzati i termini “stimolazione”, “training” e “riabilitazione” cognitiva in modo intercambiabile; a tal proposito nel 2004 Clare e Woods hanno cercato di chiarire in modo specifico tali definizioni:

  • Il training cognitivo è un intervento che non si basa sul compenso ma sul recupero: la premessa è che esercizi cognitivi intensivi possano avere un effetto sulla riserva cerebrale e cognitiva. In altre parole l’allenamento della funzione specifica con compiti che ne riproducano i meccanismi porterebbe ad una generalizzazione del potenziamento della funzione in situazioni di vita quotidiana. A seconda delle necessità dettate dal caso specifico e delle risorse disponibili, esso può essere realizzato con l’impiego di strumenti molto semplici o, al contrario, particolarmente sofisticati. In molti casi può esser sufficiente l’impiego di schede cartacee, compiti cosiddetti carta-matita mentre altre volte vengono impiegati training computerizzati;
  • Per stimolazione cognitiva si intendono approcci che, attraverso generali attività individuali o di gruppo e discussioni, cercano di migliorare il funzionamento cognitivo globale e il funzionamento sociale; questo è un intervento aspecifico, a larga sfera. I benefici nella cognizione e nella qualità della vita sono ben documentati, ad esempio, per pazienti affetti da demenza in una fase in cui i sintomi clinici sono ormai presenti;
  • Quando si parla di riabilitazione cognitiva, invece, ci si riferisce ad un approccio individualizzato che tende a migliorare le performance durante la vita quotidiana, così da migliorare o mantenere il funzionamento nella vita di tutti i giorni, riducendo per quanto possibile la disabilità; il concetto di base è quello del compenso (ad esempio sistemi di memoria o cues ambientali).

Nuove prospettive di ricerca stanno facendo luce su tecniche di stimolazione cerebrale, la realtà virtuale e la teleriabilitazione:

  • Le tecniche non invasive di stimolazione cerebrale sono intese come metodiche aggiuntive anziché sostitutive alla riabilitazione eseguita face to face con un trainer: durante il trattamento vengono posti sul capo del paziente degli elettrodi che interagendo con l’attività elettrica del cervello, lo renderebbero più responsivo agli stimoli che contestualmente vengono dati dal terapista;
  • La realtà virtuale è una realtà simulata, un ambiente tridimensionale costruito al computer, anch’esso inteso come un add-on terapeutico nella riabilitazione neurocognitiva (oltre ad ulteriori applicazioni in ambito psicologico-psichiatrico). Questo consentirebbe di svolgere l’esercizio riabilitativo in un setting ecologico, di stimolare la multisensorialità del paziente oltre ad adattare le difficoltà ed il setting anche per l’assessment;
  • Per Teleriabilitazione si intende la fornitura di servizi di riabilitazione a distanza attraverso l’utilizzo della tecnologia delle telecomunicazioni. Anche solo intuitivamente ci sarebbero, in questo modo, dei vantaggi relativi all’autonomia e ai costi, a scapito, però della relazione terapeutica. Il peso di quest’ultima, in relazione all’efficacia reale del trattamento ed a quella percepita, è stato affrontato da uno studio di Man et al. del 2006. Tale studio evidenzia che l’efficacia reale è presente in modo significativo nei trattamenti in relazione diretta e a distanza ma non nell’auto-trattamento senza supervisione; l’autovalutazione dell’efficacia percepita invece, è riscontrabile in modo significativo solo nel trattamento in relazione diretta. Ad oggi si potrebbe pensare  a quest’opzione come la prosecuzione graduale di un percorso individuale iniziato con relazione diretta.

BIBLIOGRAFIA

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  • O. Sacks: Un antropologo su Marte. Gli Adelphi (2006)
  • M. A Molinari, M. Mion, F. Benuzzi e S. Tocchini: Neuropsicologia. NOTIZIARIO DELL’ORDINE DEGLI PSICOLOGI DEL LAZIO NUMERO 4/5 – 2009 
  • Conferenza di consenso sulla riabilitazione neuropsicologica Siena 19 e 20 Febbraio 2010
  • FLI: Il core competence e il core curriculum del logopedista. Springer (2009)
  • C. Blundo: Neuroscienze cliniche del comportamento. Elsevier (2011)
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