FLI Basilicata

LA DISFAGIA E IL RUOLO DEL LOGOPEDISTA

A cura di Antonella Adinolfi e Rosa Diaso – Logopediste

Una delle più recenti aree di competenza della logopedia, che sta assumendo sempre maggiore rilievo nella pratica clinica a causa di fattori sociologici, della maggiore sensibilità rispetto al tema e del miglioramento delle strategie riabilitative, è la deglutologia, che si occupa di ogni aspetto relativo alla deglutizione nella sua componente fisiologica e patologica.

In questo ambito, il logopedista si occupa di:

  • disordine di alimentazione: problematiche relative all’oral feeding, all’accettazione del cibo, alla selettività alimentare e alla gestione del pasto;
  • disturbi evolutivi della deglutizione: problematiche relative al meccanismo di deglutizione causati dalla presenza e persistenza nel tempo di movimenti linguali non corretti, quindi disfunzioni orali di tipo prassico, cattive abitudini alimentari o viziate, altro (dieta povera di cibi solidi, suzione prolungata del ciuccio o del pollice, respirazione orale…);
  • disfagia.

Per DISFAGIA, dal greco dys– (cattivo, difficile) + phagein (mangiare) si intende la difficoltà di deglutizione, cioè la difficoltà di fare arrivare in modo corretto ciò che viene introdotto dalla bocca fino allo stomaco (saliva, liquidi, cibo solido, farmaci, …).  Esistono sommariamente due tipi di disfagia: la disfagia orofaringea, cioè la difficoltà ad iniziare la deglutizione e a trasportare il cibo dalla bocca all’esofago, e la disfagia esofagea, ovvero la difficoltà del passaggio del cibo nell’esofago. La disfagia può essere causata da patologie neurologiche e da patologie a carico del tratto oro-faringeo o gastro-intestinale; disfagia da non uso (per la necessità di PEG, SNG o a seguito di intubazione orotracheale o per l’uso della cannula tracheostomica); disfagia da prematurità o immaturità, da ipersensibilità orale o da anomalie strutturali delle vie aeree digestive superiori. La disfagia pertanto può interessare tutte le età, con importanti e a volte irrimediabili conseguenze sullo stato di salute, sul benessere e sulla qualità della vita stessa del paziente, in quanto le difficoltà di deglutizione influiscono non solo sullo sviluppo morfologico e sull’ uso emantenimento funzionale di labbra, mandibola, lingua, denti e dei muscoli del volto, ma anche sul comportamento e sullo sviluppo delle capacità di comunicazione e linguaggio.

È indispensabile, in caso di difficoltà di gestione del cibo, ricorrere ad una valutazione specialistica e ad una eventuale presa in carico precoce per evitare malnutrizione, infiammazioni polmonari, paura di deglutire e la perdita del piacere di mangiare. Non dimentichiamo che la disfagia può incidere fortemente su aspetti culturali ed emotivi , sia collettivi che personali: il momento del pasto oltre ad assolvere alla funzione nutritiva riveste un significato di partecipazione ed identità sociale (pranzi di famiglia, cene con amici, pranzi di lavoro,  cerimonie) , di piacere  e appagamento sensoriale (presentazione del cibo, armonia di colori, odori e sapori evocativi), di relazione affettiva (allattamento, imboccamento, ma anche cura nel preparare il cibo), di comunicazione e di stimolazione e apprendimento cognitivo.

LA DISFAGIA PEDIATRICA

In ETÀ EVOLUTIVA tali difficoltà si osservano in bambini con sindromi genetiche e danni neurologici, malattie neuromuscolari o metaboliche, bambini prematuri o immaturi, bambini con malformazioni congenite o malattie dell’esofago, con disordini di alimentazione e con disturbi di deglutizione. Di solito si inseriscono in quadri clinici complessi e sono il risultato dell’interazione di fattori di origine diversa che dipendono dallo stato di salute, dalla condizione neurologica, dalla situazione anatomica, dallo stato di sviluppo delle funzioni e del comportamento del bambino. Questi bambini, sin da piccolissimi, possono presentare:

  • ipo/ipersensibilità e motricità alterata della sfera orale,
  • facile affaticabilità per scarso tono muscolare e conseguente rifiuto del cibo,
  • presenza di reflusso gastro esofageo e/o ridotta motilità intestinale,
  • nutrizione scandita e scollegata dalla dinamica relazionale.

Tali alterazioni funzionali, se protratte nel tempo, si possono ripercuotere sulla sfera affettiva ed evolutiva, evidenziando successivamente un ritardo nelle funzioni orali più evolute (masticazione, lallazione, articolazione verbale, o anche avversione o selettività alimentare). Inoltre, il momento del pasto è una situazione molto rilevante per sviluppare gli apprendimenti: è necessario che il piccolo abbia esperienza diretta e positiva con gli stimoli alimentari, proprio perché durante l’alimentazione entrano in gioco tantissime esperienze e si attivano contemporaneamente tutti e cinque i sensi: vista, olfatto, gusto, udito e tatto. È quindi fondamentale guidare e sostenere in modo adeguato il bambino in questo percorso.

Segnali d’allarme

 Il bambino disfagico può presentare:

  • suzione debole;
  • comparsa di tosse, segni di soffocamento, o rumori respiratori durante o dopo il pasto;
  • rifiuto del cibo o di determinati sapori o consistenze;
  • rigurgito nasale o orale di cibo non ancora ingerito;
  • conati di vomito;
  • difficoltà nella gestione delle secrezioni durante l’alimentazione con perdita di cibo e liquidi dalla bocca;
  • difficoltà di masticazione o di svezzamento verso i cibi solidi;
  • rifiuto di ausili come biberon o cucchiaino;
  • tempi del pasto troppo lunghi;
  • mancanza di piacere durante il pasto (pianto e rifiuto);
  • riduzione della responsività durante l’alimentazione;
  • adozione di cattive abitudini alimentari.

Conseguenze

La disfagia pediatrica può provocare importanti conseguenze a lungo termine:

  • avversione per il cibo e per la stimolazione peri- ed intra-orale;
  • selettività alimentare;
  • disidratazione, malnutrizione, ridotta crescita, calo di peso;
  • necessità di ricorrere alla nutrizione artificiale;
  • polmoniti da inalazione di cibo, comunemente chiamate polmoniti ab ingestis, con compromissioni importanti dello stato polmonare; 
  • sviluppo irregolare delle abilità di alimentazione per limiti derivanti dalla paura da parte dei genitori.

Il logopedista effettua un intervento globale, che non si focalizza solo sulle abilità motorie orali, cioè sugli aspetti prettamente funzionali della motricità orale, ma mira ad eliminare o quantomeno a ridurre i fattori che influenzano negativamente la funzione alimentare.  In tal senso, l’obiettivo della riabilitazione è sì l’ottimizzazione della nutrizione, migliorando la qualità dell’entrata nutrizionale, riducendo al minimo i rischi di aspirazione, aumentando il repertorio di abilità motorie orali e garantendo un corretto assetto posturale; ma anche aprire nuovi canali di comunicazione, sviluppando una propria creatività e capacità relazionale, controllando la frustrazione e fornendo un contenimento nella relazione tra madre e bambino.  Molta importanza viene quindi data all’igiene posturale, all’adozione di ausili e agli aspetti sensoriali che intervengono nella definizione del rapporto del piccolo col cibo, esaltando la dinamica del pasto, in cui deve emergere con tutta la sua forza il rapporto unico e speciale fra mamma e bambino. Il logopedista aiuterà il piccolo disfagico a raggiungere un assetto posturale ottimale per l’assunzione di cibo, ad inibire i riflessi infantili che non permettono l’evoluzione di abilità più adulte, a regolare la sensibilità oro-facciale, a sviluppare al meglio delle possibilità le abilità oro-motorie attraverso l’oral motor training su suzione, masticazione e deglutizione, ad aiutarsi nella quotidianità con ausili specifici per l’alimentazione.

LA DISFAGIA NELL’ADULTO E NELL’ANZIANO

NELL’ADULTO E NELL’ANZIANO, la disfagia è più frequentemente causata da:

  • patologie di tipo neurologico (ictus, esiti di trauma cranio-encefalico o stati di coma, Morbo di Parkinson, Sclerosi Multipla, Sclerosi Laterale Amiotrofica, Demenze, Encefalopatie, altro) o muscolare (miastenia, distrofia miotonica e oculofaringea, altro);
  • post-chirurgica, causata da esiti di tumori che interessano il distretto capo – collo o da effetti collaterali di chemio o radioterapie.

Inoltre, nell’adulto si può riscontrare la disfagia funzionale, relativa a disturbi del comportamento alimentare, e nell’anziano può essere presente come disturbo della senescenza, poiché il fisiologico invecchiamento può essere causa di disfagia, anche in assenza di eventi patologici associati: in tal caso, si tratta di presbifagia. Le difficoltà di deglutizione possono inoltre aumentare a seguito dell’assunzione di alcuni farmaci che interferiscono, sulla produzione e sulla gestione di saliva o dopo un lungo periodo di intubazione oro-tracheale. Se non correttamente gestita la disfagia può determinare complicanze che possono mettere a rischio lo stato di salute della persona che ne è colpita ed essere causa di ricoveri ospedalieri anche ripetuti nel tempo. Il disturbo di deglutizione può essere invalidante al punto tale da compromettere la qualità della vita di chi ne è affetto e di chi lo circonda.

Segnali d’allarme

I sintomi principali della disfagia dell’adulto sono:

  • Tosse durante o dopo l’atto deglutitorio;
  • Deglutizioni ripetute per lo stesso boccone;
  • Necessità di bere per deglutire gli alimenti solidi;
  • Ristagno di cibo in bocca o perdita di cibo dalla bocca;
  • Rigurgito nasale;
  • Voce gorgogliante dopo deglutizione;
  • Scialorrea;
  • Senso di soffocamento;
  • Perdita di peso;
  • Selettività alimentare;
  • Presenza di febbre, anche non elevata, senza cause evidenti (potrebbe essere segno di infiammazione o irritazione per residui di cibo passati nelle vie aeree).

Conseguenze-rischi

  • Malnutrizione;
  • Disidratazione;
  • Soffocamento;
  • Infezioni polmonari (Polmonite ab ingestis);
  • Paura di deglutire.

L ’intervento sul paziente disfagico, per essere efficace, necessita di una rete di specialisti che interviene nella gestione dell’alimentazione (familiari, neurologo, foniatra, otorinolaringoiatra, logopedista, nutrizionista, dietista, radiologo, infermiere, altri) entro la quale il logopedista svolge un ruolo primario nella prevenzione, attraverso screening mirati, nella valutazione, nella presa in carico riabilitativa dei disturbi di deglutizione, fino all’assistenza domiciliare. Il logopedista è quindi impegnato in tutte le fasi del percorso clinico: nella fase acuta per valutare la funzionalità deglutitoria al fine di individuare la modalità più sicura di alimentazione (compensi posturali e alimentari idonei, quando è possibile alimentare il paziente per bocca); nella fase post acuta per ripristinare l’alimentazione per bocca in sicurezza, attraverso l’utilizzo di tecniche riabilitative specifiche; nella fase degli esiti per ottimizzare la gestione di situazioni di cronicità. In tale contesto l’obiettivo dell’intervento logopedico è quello di mettere il paziente in condizioni di alimentarsi in sicurezza, riportandolo ad una deglutizione funzionale per bocca che garantisca una alimentazione efficace, sicura e sufficiente con cibi che siano il più possibile vicini a quelli abitualmente consumati e che, quindi, faccia ritrovare il “piacere di mangiare”. Il logopedista impegnato nella presa in carico del disfagico attua in modo complementare interventi di rieducazione, specifici e diretti sul sintomo, il cui effetto si manifesta necessariamente nel lungo termine, utilizzando stimolazioni specifiche di tipo motorio e sensoriale, stimolazioni funzionali e manovre di facilitazione; e interventi di compensazione, miranti a eliminare nell’immediato la disfunzione, mediante strategie di compenso posturale, alimentare e/o manovre di deglutizione. Il percorso riabilitativo comprende anche la formazione del caregiver all’aderenza del programma riabilitativo, nonché alle condotte per l’assistenza al pasto e al ricorso delle procedure d’emergenza in caso di necessità, in cui il logopedista fornisce al paziente e al familiare importanti consigli per la gestione delle difficoltà di deglutizione (counselling ai caregivers, posture facilitanti, ausili, modifiche sulla consistenza del cibo, gestione della PEG ecc). 

La disfagia può presentare diversi livelli di gravità e in alcuni casi può essere necessario addirittura sospendere l’alimentazione per bocca. Se si sospetta un disturbo della deglutizione è indispensabile discuterne con il proprio medico di fiducia e rivolgersi ad uno specialista per una valutazione approfondita.


BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA

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